بیمه‌های درمان

darman

بیمه دانا با چهار دهه حضور مستمر و توانمند در عرصه صنعت بیمه، به ویژه در بیمه‌های درمانی توانسته ضمن دستیابی به جایگاه ممتاز در حوزه بیمه‌های اشخاص و مهمتر از آن، تثبیت سهم خود از بازار بیمه‌های درمانی، به عنوان یکی از ارکان این رشته بیمه‌ای جایگاه خود را ارتقاء دهد. تغییر رویکرد متولیان حوزه بهداشت و درمان عمومی با اتخاذ راهبرد اصولی در این عرصه از یک سو و ارتقاء سطح مطالبات مردم از کیفیت خدمات بیمه‌های درمانی از سوی دیگر موجب تغییر سیاست‌های کلان بیمه دانا در نحوه خدمات‌رسانی به بیمه‌شدگان بر مبنای اصل مشتری‌مداری گردید.

در این راستا، بیمه دانا با مشارکت و همسویی کارشناسان، پزشکان و صاحب‌نظران این رشته بیمه‌ای بر مبنای نیازسنجی و با استفاده از مطالعات میدانی، توانست با ارائه طرح‌ها و ایده‌های متنوع و کارآمد، ضمن ایجاد رضایتمندی در مشتریان خود، زمینه را برای اجرای مناسب طرح‌های آتی به عنوان پیشگام حوزه بیمه‌های درمانی کشور فراهم آورد.

مدیریت بیمه‌های درمان امید دارد، تا بیمه‌شدگان عزیز، بر پایه تعاملی مستمر و پایدار، همواره این شرکت را در اجرای هر چه بهتر طرح‌ها و ایده‌های خود از طریق ارائه پیشنهادات سازنده یاری نماید.

بیمه‌های درمان تکمیلی:

این پوشش بیمه‌ای جهت جبران هزینه‌های درمان مازاد بر تعهدات سازمانهای بیمه گر پایه ( شامل بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و … ) ارائه می‌گردد و نگرانی بیمه‌شدگان را از پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان برطرف می‌نماید.

پیشگامی بیمه دانا در ورود به عرصه رقابتی صنعت بیمه، تجربیات ارزنده‌ای را در اختیار این شرکت قرارداده است؛ که نتایج  عمده آن عقد قراردادهای بزرگ در زمینه بیمه‌های درمانی توسط این شرکت بوده و هر ساله با بررسی برآیند چنین قراردادهایی، طرح‌ها و ایده‌های نوینی بر پایه اصل مشتری‌مداری تجلی می‌یابد.

بی‌تردید بهینه و بهنگام‌سازی پوشش‌های بیمه‌های درمان تکمیلی در قالب خدمات برتر، از راهبردهای اصلی این شرکت بوده و مدیریت بیمه درمان با الهام از آن، همواره بر کیفیت خدمات خود در یک فرایند بلند مدت خواهد افزود.

مشتریان بیمه‌های درمان تکمیلی:

با توجه به گروهی بودن این بیمه‌نامه، مخاطبان و مشتریان آن را کارکنان سازمان‌ها و شرکت‌های خصوصی و دولتی تشکیل می‌دهد.

خطرات و ریسک‌های تحت پوشش بیمه‌های درمان تکمیلی:

پوشش‌های بیمه‌ای که برای گروه‌های بالاتر از ۵۰ نفر صادر می‌گردد جهت جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی که مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه بوده و بیمه گذاران با توجه به شرایط و خواسته های خود می توانند با عقد قرارداد مربوطه از تمام یا بخشی از خدمات ذیل استفاده نمایند :

۱- جبران هزینه‌های بستری ، جراحی ، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گاماناپف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان ها و مراکز جراحی محدود و Day Care.

۲- جبران اعمال جراحی تخصصی شامل جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی نخاع ، گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان

۳- جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

۴- جبران هزینه‌های درمانی نازایی و ناباروری

۵- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم(نظیر عمل لیزیک ، لازک و …)

۶- جبران هزینه‌های پاراکلینیکی(تشخیص درمانی) شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام‌.آ‌ر.‌آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس(اسپیرومتری-PFT) نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه،(سیستومتری یا سیستوگرم)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم و اعمال مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی

۷- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب ، فیزیوتراپی

۸- جبران هزینه‌های ویزیت و دارو

۹- جبران هزینه‌های دندانپزشکی

۱۰- جبران هزینه خرید سمعک

۱۱- جبران هزینه عینک و لنز تماس طبی

۱۲- جبران هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن

۱۳- جبران هزینه اروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد

۱۴- جبران هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان

۱۵- جبران هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان

۱۶- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی

نحوه استفاده از مراکز درمانی:

شرکت بیمه دانا برای سرعت بخشیدن در ارائه خدمات به بیمه شدگان گرامی در سطح کشور با اکثر مراکز تشخیصی و درمانی اعم از خصوصی و دولتی طرف قرارداد می‌باشد، لذا به منظور کاهش هزینه‌ها و امکان کنترل کمی و کیفی خدمات در مراکز درمانی درخواست می گردد بیمه‌شدگان برای جلوگیری از پرداخت هزینه‌های اضافی پس از دریافت معرفی‌نامه از بیمه دانا به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه نمایند.

در صورت نیاز به استفاده از خدمات بیمارستان ها و مراکز درمانی خارج از محل سکونت ، بیمه شدگان می توانند با اائه کارت درمانی به شعب بیمه دانا در سطح کشور مراجعه و ضمن دریافت معرفینامه ، از خدمات بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد بهره مند گردند .

مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی‌نامه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد:

  1. کارت معتبر بیمه دانا یا معرفینامه از سوی بیمه‌گذار
  2. گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی مورد نیاز
  3. تصویر دفترچه بیمه، بیمه‌شده اصلی و بیمار
  4. اصل شناسنامه فرزندان مونث بالای ۱۷ سال و مطلقه
  5. گواهی اشتغال به تحصیل برای فرزندان مذکر بالای ۲۲ سال حداکثر تا سن ۲۵ سال تمام (دانشجوی دکتری ۲۶ سال)

چنانچه بیمه‌شده هزینه‌های بیمارستانی را شخصاً پرداخت نماید می‌بایست ابتدا سهم بیمه‌گر اولیه (تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی) خود را دریافت و سپس تصویر برابر اصل مدارک درمانی به انضمام تصویر چک دریافتی از بیمه‌گر اولیه و تصاویر شناسنامه و دفترچه بیمه (اصلی و بیمار) و کارت درمانی معتبر را برای دریافت سهم بیمه دانا ارائه نماید که در این صورت هزینه‌ها با رعایت اصل همترازی مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دانا و تعرفه‌های مصوب و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی و مقررات مربوطه محاسبه و پرداخت می‌شود.

 

و : کارت طلایی درمان

این کارت به منظور رفع پریشانی خاطر و استرس بیمه شدگان و اطرافیان ایشان در مواقع بروز بیماری و حوادث ، طراحی و در اختیار هریک از بیمه شدگان قرار می گیرد تا در اینگونه موارد با اطمینان خاطر از نبود مشکلات مالی و رفع دغدغه های احتمالی ، صرفاً به فکر بهبودی و سلامت خود و عزیزانشان باشند . این کارت در کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد ( که بیش از ۹۵% بیمارستان های کشور را شامل می شود ) معتبر بوده و بیمه شدگان در طول شبانه روز و با ارائه این کارت می توانند از خدمات بستری در مراکز مذکور بدون هیچگونه محدودیت سقف تعهد و یا پرداخت فرانشیز و هزینه های خارج از تعهد استفاده نمایند . ( هزینه های مورد تعهد طبق مفاد قرارداد توسط شرکت بیمه دانا تأمین گردیده و هزینه های خارج از تعهد و فرانشیز از محل سپرده تأمین خواهد گردید .

سئوالات متداول بیمه درمان

dio

منظور از بیمه درمان گروهی چیست؟

بیمه درمان گروهی را گروههای بیشتر از۵۰ نفر که برای کار و فعالیتی ( بجز بیمه شدن) گرد آمده باشند،برای اعضاء خود میتوانند درخواست نمایند.

چگونه از وضعیت عضویت ،سقف تعهدات و نوع پوشش بیمه تکمیلی خود، مطلع شوم؟

مراجعه به شعبه آزادی واقع در خیابان آزادی مقابل پارک ملت

چگونه میتوانم هزینه های درمانی خود را دریافت کنم؟

بیمه شدگان محترم  می توانند با رعایت موارد مطرح شده در راهنمای دریافت هزینه های درمان و تحویل اسناد  به نماینده بیمه خود، هزینه های خود را دریافت نمایند.

تا چه زمانی می توانم هزینه های درمانی خود را از بیمه تکمیلی دریافت کنم؟

مدت اعتبار هزینه های درمان، حداکثر ۶ ماه پس از تاریخ انجام هزینه و ۳ ماه پس از اتمام قرارداد می باشد.لازم به ذکر است شرایط اعلام شده در مفاد قرارداد ملاک عمل قرار خواهد گرفت.

نحوه دریافت معرفینامه جهت مراکز طرف قرارداد به چه صورت است؟

بیمه شدگان محترم می توانند جهت دریافت معرفینامه بیمارستانی،پاراکلینیکی و تشخیصی در مشهد به شعبه آزادی ، واقع در خیابان آزادی مقابل پارک ملت مراجعه نمایند

چگونه میتوانم از خدمات بیمه تکمیلی در بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه گر استفاده نمایم؟

بیمه شدگان محترم میتوانند با ارائه مدارک ذیل به بیمه تکمیلی، جهت بیمارستانهای طرف قرارداد معرفینامه دریافت نمایند:

دستور پزشک معالج مبنی بر نیاز به بستری و ذکر علت آن

همراه داشتن اصل و کپی کارت ملی و دفترچه بیمه پایه بیمار

برای فرزندان ذکور که به سن سربازی رسیده اند و نیز برای دختران بالای ۱۸ سال ارائه اصل شناسنامه الزامی است

مفهوم فرانشیز چیسـت؟

فرانشیز، سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین میشود.جهت کسب اطلاعات بیشتر می توانید به صفحه تعاریف و اصطلاحات بیمه تکمیل درمان گروهی مراجعه نمائید

به چه کسانی فرانشیز تعلق می گیرد؟

در صورتی که بیمه شده از سهم بیمه گر اول یا پایه خود(سازمان تامین اجتماعی،سازمان خدمات درمانی،سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح) استفاده نکرده باشد، فرانشیز به وی تعلق می گیرد.

چه کسانی میتوانند در طول قرارداد  به لیست بیمه شدگان اضافه شوند؟

در طول قرارداد صرفا افراد ذیل مجاز میباشند به لیست بیمه شدگان افزوده شوند:

 نوزاد بدو تولد

 افراد جدید الاستخدام (با ارائه مدارک لازم از سوی بیمه گذار)

 همسر تازه ازدواج کرده

نحوه بهره مندی نوزاد بدو تولد از خدمات بیمه تکمیلی چگونه است؟

پس از تولد نوزاد در  صورتیکه در بدو تولد به  هر  دلیل نیاز به بستری  در بیمارستان طرف قرارداد با بیمه گر وجود داشته باشد،تا مدت هفت روز از بدو تولد بدون نامه رسمی بیمه گذار و فقط یک بار ، صدور معرفینامه امکانپذیر می باشد.بدیهی است پس از مدت فوق سرپرست میبایست با در دست داشتن نامه رسمی از طرف بیمه گذار مبنی بر معرفی نوزاد تازه متولد شده و نیز مدارک ذیل به یکی از شعب صدور معرفینامه مراجعه نموده وپس از ارائه مدارک لازم،معرفینامه برای نوزاد دریافت گردد:

گواهی ولادت از بیمارستان محل تولد نوزاد

دستور بستری با ذکر علت آن توسط پزشک معالج

– اصل وکپی کارت ملی پدر و مادر

اصل شناسنامه پدر یا مادر

بدیهی است بیمه شدگان محترم  میبایست پس از دریافت شناسنامه نوزاد،ضمن مراجعه به امور رفاهی سازمان خود ،نوزاد را در بیمه تکمیلی ثبت نام نموده و از این پس این نوزاد نیز همچون دیگر بیمه شدگان میتواند از خدمات بیمه تکمیلی بهره مند گردد

تذکر: حداکثر مهلت قانونی برای ثبت نام نوزاد تازه بدنیا آمده دو ماه بوده ،لیکن به بیمه شدگان محترم   یادآور   میشود در اولین فرصت ممکن پس از تولد نوزاد،نسبت  به  دریافت شناسنامه و  ثبت نام وی در بیمه تکمیلی خود، اقدامات لازم و قانونی را بعمل آورند

چگونه میتوانم از خدمات بیمه تکمیلی در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد با بیمه گر استفاده نمایم؟

بیمه شدگان گرامی در صورت مراجعه به بیمارستانهای غیر طرف قراداد با بیمه تکمیلی ،میتوانند پس از طی مراحل مربوط به  دریافت هزینه های سهم بیمه گر پایه خود، با ارائه مدارک ذیل نسبت به دریافت سهم بیمه تکمیلی خود اقدام نمایند

کپی چک دریافت خسارت سهم بیمه گر پایه(اول)

کپی کامل مدارک بیمارستانی برابر اصل شده که به تائید بیمه گر پایه رسیده باشد

اصل و کپی کارت ملی بیمار

بدیهی است در صورتی که اسناد مذکور مربوط به فرزندان ذکوری باشدکه به سن سربازی رسیده اند، اصل شناسنامه و مدارک  مورد نیاز ،همچون تائیدیه ادامه تحصیل در دانشگاه لازم بوده  و برای دختران بالای  ۱۸  سال، نیز اصل شناسنامه مورد نیاز است.

فرزندان دختر تا چه زمانی  میتوانند تحت پوشش بیمه تکمیلی باشند؟

فرزندان اناث،تا هنگام ازدواج یا اشتغال به کار،بیمه میباشند.

فرزندان پسر تا چه زمانی تحت پوشش بیمه  تکمیلی میباشند؟

فرزندان ذکور مجرد تا سن ۱۸ سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن ۲۵ سال تمام بیمه می با شند. فرزندان ذکور مجرد دانشجوی مقطع دکترا تا سن ۲۶ سال تمام بیمه می باشند. پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت .

دوره انتظار  در بیمه تکمیلی   چیست؟

 دوره انتظار ،مدتی است که در طول آن ،بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد .

فرزند معلولی دارم چگونه میتوانم او را بیمه تکمیلی نمایم؟

چنانچه  فرزندان بیمه شده  دچار معلولیت ذهنی یا از کار افتادگی کلی باشند  تامین هزینه های درمان سایر بیماری های آنها ( بجز معلولیت و از کار افتادگی ) با تائید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهد بود

اگر در طول قرارداد بیمه شده اصلی(سرپرست)بازنشسته،ازکارافتاده و یا فوت گردد ،وضعیت ادامه بیمه تکمیلی ،چگونه خواهد بود

در صورت فوت ، بازنشستگی و یا از کار افتادگی بیمه شده اصلی (درطول قرارداد منعقده فیمابین بیمه گر و بیمه گذار)، پوشش بیمه ای بازماندگان متوفی ، بازنشستگان و از کار افتادگان و بیمه شدگان تبعی ایشان، مشروط به پرداخت حق بیمه (با توافق بیمه گر و بیمه گذار)،صرفأ تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

چه کسانی میتوانند در طول قرارداد از بیمه تکمیلی خارج شوند؟

موارد حذف بیمه شدگان عبارت از : فوت ، خروج از کفالت و نیز قطع رابطه همکاری  با بیمه گذار میباشد. تاریخ موثر برای پایان پوشش بیمه ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد ، مستند به اعلام کتبی بیمه گذارخواهد بود..دیگر شرایط ، همچون خسارت وارده شده به بیمه گر نیز در این امر مهم میباشد.

اگر نتوانستم در ابتدای قرارداد در بیمه تکمیلی ثبت نام نمایم چه زمانی میتوانم عضو شوم؟

 کارکنانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان در لیست اسامی اولیه ،درج نشده باشد، باستناد از قلم افتادگی نمیتوانند در عداد بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرند و در صورت تمایل ، به قرارداد سال بعد موکول میگردند .لذا به بیمه شدگان گرامی توصیه مینمائیم در هنگام اعلام ثبت نام بیمه تکمیلی، در مهلت مقرر،اقدام به ثبت نام نمایند

برای چه نوع درمانهایی باید از بیمه گر تائیدیه دریافت نمایم؟

   بیمه شدگان موظفند قبل از بستری و انجام اعمال زیر توسط پزشک معتمد بیمه گر معاینه گردند :

رفع عیوب انکساری چشم مانند : لیزیک ، لازک ،PRK  ..

استرابیسم ( انحراف چشم )

–  سپتو پلاستی ( انحراف بینی )

اگر برای کسی حادثه ای رخ دهد آیا هزینه های پزشکی وی پرداخت میگردد؟

چنانچه هزینه ای در اثر حادثه بوجود آمده باشد ، برای پرداخت خسارت ، گزارش حادثه از مراجع ذیصلاح مبنی بر اینکه حادثه بدون قصد و اراده بیمه شده رخ داده باشد ، الزامی است .

در صورتی که به بیمارستانهای غیرطرف قرارداد مراجعه نمایم، خسارت مربوطه چگونه محاسبه میگردد؟

در صورت مراجعه بیمه شدگان به بیمارستانهای غیر طرف قرارداد ، هزینه بیمارستانی این دسته از بیماران ، مطابق با تعرفه بیمارستان هم درجه و طرف قرارداد (خصوصی یا دولتی)با شرکت بیمه گر ،محاسبه میگردد .

آیا هزینه های که در طول قرارداد رخ نداده باشد نیز، پرداخت میگردد؟

 تعهدات قرارداد، برای معالجاتی است که تاریخ شروع آنها در صورتحساب بیمار ، مربوط به مدت تعیین شده در قرارداد باشد

آیا برای معالجه بیماری حتما ،باید به  بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه گر مراجعه نمایم؟

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها و مراکز درمانی مجازکشور، مختار میباشد لیکن بمنظور حمایت بیمه گر از وی و نیز استفاده از تسهیلات بیمه تکمیلی، بهتر است ضمن دریافت معرفینامه ،از بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه گر ، بهرمند گردد.

در صورت تصادف با وسیله نقلیه با چه شرایطی هزینه های درمانی ، پرداخت میگردد؟

   چنانچه بیمه شده ،مقصر حادثه و فاقد گواهینامه معتبر متناسب با وسیله نقلیه باشد، هزینه های درمانی نامبرده ،غیر قابل پرداخت می باشد

  در مورد حادثه تصادف با وسائل نقلیه، چنانچه بیمه شده مقصر حادثه باشد، با ارائه مدارک مورد نیاز، از جمله گزارش نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، هزینه های درمانی طبق مفاد قرارداد بررسی و پرداخت می شود.

 چنانچه بیمه شده زیان دیده باشد، هزینه های درمان وی می بایست از طریق مقصر حادثه جبران گردد .

کدام هزینه ها از سوی بیمه گر پرداخت نمیگردد؟

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

 اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

– عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

 سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.

– ترک اعتیاد.

– خودکشی و اعمال مجرمانه.

 حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

 جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به  تأیید مقامات ذی‌صلاح.

  فعل و انفعالات هسته‌ای.

– هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

 هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

 -جنون.

– جراحی لثه.

– زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.

   – لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.

– جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

– هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی

بیماریهای فراگیر ( اپیدمی )

۱۸- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و  اعلام نگردیده است.

و نیز هزینه های درمان بیمه شده ای، که ثابت شود در شروع قرارداد، مبتلا به بیماریهای غیر قابل درمان بوده است

پزشک معالج چه اعمالی را نمیتواند در مطب انجام دهد ؟

فهرست اعمال غیر مجاز (سرپایی) در مطب که بیمه‌گر تعهدی نسبت به آنها نخواهد داشت :

 کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.

 اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد ( از جمله انواع فتق ها)

  اعمال جراحی روی استخوانهای بزرگ و طویل بدن

 اعمال جراحی داخل قفسه صدری – کاتریسم قلب و عروق

 اعمال روی عضلات – اوتار- اعصاب – عروق مگر در مواقع اورژانس

  اعمال جراحی داخل دستگاههای تناسلی و ادراری زن و مرد ، گذاردن فورمیس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی

 کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه

   اعمال جراحی وسیع استخوانهای فک و صورت و داخل حلق ( منجمله شکاف کام و لب شکری ، لوزتین و سینوسها)

  بیوپسی انساج داخل مری – تراشه – برونش ها – روده ها – مثانه – کبد – طحال

  عمل کاتاراکت – گلوکوم – پارگی شبکیه – تومورهای حفره چشم – استرابیسم چشم

 عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره

 عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین ( Open reduction )

 بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین

 رزکسیون فک

 رزکسیون کندیل فک

 رزکسیون زبان

– عمل جراحی باز در آرچ زیگما

 جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی

جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی

عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی

 بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.

جهت دریافت اطلاعات بیشتر در خصوص اصطلاحات پزشکی می توانید به صفحه راهنمای اصطلاحات پزشکی مراجعه نمایید.

  1. بطور کلی در بیمه درمان چه بیماریهای تحت پوشش می باشد
  2. در بیمه درمان گروهی کلیه اعمال جراحی اعم از چهار عمل اصلی وجراحی های سرپایی ،هزینه های پاراکلنیکی ،رفع عیوب انکساری چشم،زایمان ،نازایی،هزینه های آزمایشگاهی وحتی ویزیت ودندانپزشکی در صورتیکه به توافق طرفین رسیده باشد و حق بیمه آن پرداخت ودر بیمه نامه قید شده باشد تحت پوشش می باشد.
  3. آیا بیمه درمان را می توان بصورت انفرادی آنجام داد
  4. ارائه این خدمات فقط به گروهها امکان پذیر می باشد وبیمه گذار می بایست حتما شخصیت حقوقی باشد.ولی از نظر تعداد گروه توافقی می باشد که بین بیمه گر وبیمه گذار حاصل می شود

بيمه درمان تكميلي گروهي

swds

بيمه درمان تكميلي گروهي
شرکت سهامی بیمه دانا اولین ارائه دهنده خدمات بیمه درمان تکمیلی گروهیدر ایران.، براساس شرایط ذیل تمايل خود را برای انعقاد قرارداد با سازمانها ، نهادها و شرکتهای دولتی و خصوصی اعلام می نماید.
طرح ها
در بیمه درمان تکمیلی شركت بيمه دانا، امکان ارائه طرح هاي متنوع و مختلف جهت جلب رضايت بيمه گذاران و شركت هاي   محترم وجود دارد. این طرح ها از حداقل هزینه جراحي عمومي در بيمارستان و بستري 10.000.000ریال تا 50.000.000ریال و بيشتر و پرداخت هزينه اعمال جراحي تخصصي از 20.000.000ریال تا 100.000.000ریال و بيشتر می باشد.
پوششهای قابل ارائه
بستری و جراحی
اعمال جراحی تخصصی مغز و اعصاب . نخاع، قلب ، پیوند کلیه ، ریه ، کبد و مغز استخوان
زایمان اعم از طبیعی و سزارین
سونوگرافی ، ماموگرافی ، رادیو تراپی ، انواع اسکن ، انواع سی تی اسکن ، انواع اندوسکوپی ، ام.آر.آی ، اکوکاردیو گرافی
تست ورزش ، نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، آنژیو گرافی
جراحیهای مجاز سرپایی شامل ختنه ، شکستگیها ، لیپوم ، بخیه ، تخلیه کیست ، لیزر درمانی ، گچ گیری و
رفع عیوب انکساری چشم
هزينه هاي مربوط به آزمايش و ويزيت و دارو
هزينه هاي دندانپزشكي
ميزان حق بیمه
بسته به انتخاب شرایط ، طرح مورد نظر ، فرانشیز ، تعداد نفرات تحت پوشش و… متفاوت خواهد بود.حد اقل نفرات 60نفر میباشد
نحوه پرداخت حق بیمه
بسته به میزان حق بیمه و اقساط توافقی مي باشد.
تعهدات شرکت بیمه
بیمه دانا متعهد می شود تا در قبال دریافت حق بیمه ، نسبت به پرداخت هزینه های درمانی متعهد شده وپس از کسر فرانشیز مربوطه نسبت به پرداخت اقدام نماید.بیمه دانا مفتخر است با توجه به پرداخت عالی به بیمارستانها با اکثر بیمارستانها قرار داد  داشته و یا تحت پوشش میباشد
فرانشیز
بسته به تعداد افراد تحت پوشش دربیمه نامه ، از 10% تا 40% متغير خواهد بود.
با توجه به گستردگی بحث در زمینه این نوع از بیمه های اشخاص ، جهت دریافت جدول کامل تعهدات ، اطلاع از شرایط بيمه نامه، ميزان حق بیمه و صدور بیمه نامه با شماره هاي ذيل تماس حاصل فرمایید.

تلفکس: 05118421353

همراه: 09105143310
آدرس:  مشهد-بین چهارراه راهنمایی و سناباد 54 مجتمع تجاری ولیعصر

شركت سهامي بيمه دانا
عجمی    کد8617

بیمـه درمـان تکمیلـی

بیمـه درمـان تکمیلـی

Health Insurance

امروز زندگی صنعتی ، جامعه را بیش از گذشته در معرض خطرات و بیماریهای متعدد قرار داده و این موضوع نه تنها در هنگام وقوع حوادث برای افراد هزینه های سنگین و عوارض منفی زیادی را در پی دارد بلکه نگرانی و تشویش همیشگی آنان را در طول زندگی در بر خواهد داشت .
از این رو شرکت بیمه دانا بعنوان اولین شرکت بیمه ای تخصصی در زمینه های بیمه های اشخاص از جمله درمان تکمیلی با داشتن نیروهای مجرب و کارآمد و با به کارگیری کلیه امکانات مادی و معنوی خویش سعی در ایجاد آسایش و امنیت خاطر برای افراد جامعه و بالا بردن سطح رضایت بیمه شدگان نموده است و در جهت نیل به این اهداف با ایجاد واحد سنجش رضایت و با دریافت انتقادات و پیشنهادات سازنده ، راه آینده را بهتر و روشن تر ترسیم می نماید که از دستاوردهای این واحد می توان به ایجاد طرحهای نوین و متنوعی همچون ارائه کارت طلایی به بیمه شدگان ، طرح آنکال ۲۴ ساعته پزشکان بیمه دانا ، سیستم مشاوره و ارجاع و … اشاره نمود . بیمه دانا آرزومند است کلیه افراد جامعه با تکیه بر پوششهای بیمه ای جامع از سلامت جسمانی و روانی لازم برخوردار گردند .
کارت طلائی درمان:
این کارت به منظور رفع پریشانی خاطر و استرس بیمه شدگان و اطرافیان ایشان در مواقع بروز بیماری و حوادث، طراحی و در اختیار هر یک از بیمه شدگان قرار می گیرد، تا در اینگونه موارد با اطمینان خاطر از نبود مشکلات مالی و رفع دغدغه های احتمالی صرفاً به فکر بهبودی و سلامت خود و عزیزانشان باشند. این کارت در کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد (که بیش از ۹۵% بیمارستانهای کشور را شامل می گردد) معتبر بوده و بیمه شدگان در طول شبانه روز و با ارائه این کارت می توانند از خدمات بستری در مراکز مذکور بدون هیچگونه محدودیت سقف تعهد و یا پرداخت فرانشیز و هزینه های خارج از تعهد استفاده نمایند . (هزینه های مورد تعهد طبق قرارداد فیمابین، توسط بیمه دانا تامین گردیده و هزینه های خارج از تعهد در صورت تمایل بیمه گذاراز محل سپرده ذخیره تامین خواهد گردید).
سیستم مشاوره و ارجاع:
این سیستم برای اولین بار در شرکت بیمه دانا و به منظور راهنمائی بیمه شدگان در زمینه های مختلف درمانی اطلاع از مفاد قراردادهای فیمابین، راهنمائی های اختصاصی به بیمه شدگان ارائه اطلاعات در خصوص امکانات مراکز درمانی طرف قرارداد و همچنین کاهش هزینه ها و اتلاف وقت بیمه شدگان طراحی گردیده و این عزیزان می توانند براحتی و طی تماس تلفنی در ساعات اداری اطلاعات مورد نیاز خود را دریافت نمایند.
سرویس آنکال ۲۴ ساعته پزشکان بیمه دانا:
به منظور استفاده بهینه از خدمات مورد تعهد ، پزشکان معتمد بیمه دانا در سراسر کشور آماده پاسخگوئی و ارائه مشاوره های درمانی مورد نیاز جهت استفاده از مراکز درمانی متناسب با نیاز بیمار از طریق تلفن های اعلامی در طول ساعات شبانه روز و در مواقع لزوم هماهنگی های لازم با مراکز درمانی طرف قرارداد جهت بستری بیمه شدگان را فراهم می نمایند.
موضوع قرارداد بیمه درمان تکمیلی
عبارت است از جبران هزینه های تشخیصی درمانی شامل هزینه های پاراکلینیکی جراحی مجاز سرپایی ، سزارین و زایمان طبیعی ، درمان طبی واعمال ناشی از بیماری یا حادثه بیمه شدگان در بیمارستانها و مراکز جراحی محدود Day Care یا بیشتر از ۶ ساعت بستری و نیز آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن و همچنین هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی در صورتیکه نهایتا” منجر به بستری بیمه شده در بیمارستان گردد . ( مازاد سهم سازمانهای بیمه گر اولیه ، بیمه دانش آموزی و یا سایر سازمانها ) .
شرایط سنی بیمه شدگان
۱- فرزندان ذکور مجرد حداکثر تا سن ۱۸سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت حداکثر تا سن ۲۰ سال تمام مشمول قرارداد هستند . ( در مورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل حداکثر تا سن ۲۵ سال تمام و در مورد دانشجویان مقطع دکتری حداکثر تا سن ۲۶ سال تمام .)
۲- فرزندان مونث تا زمان ازدواج و یا اشتغال بکار تحت پوشش بیمه هستند .
۳- فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع و یا ازدواج مجدد بشرط عدم اشتغال بکار تحت پوشش بیمه می باشند .
۴- نوزادان به محض تولد تحت پوشش قرار می گیرند مشروط بر آنکه حداکثر ظرف مدت یکماه تصویر شناسنامه وی را جهت صدور الحاقیه برای بیمه دانا ارسال نمایند .
۵- فرزندان معلول جسمی و ذهنی بیمه شدگان ، بدون در نظر گرفتن شرط سنی بیمه خواهند شد .
۶- سایر بیمه شدگان حداکثر تا سن ۶۰ سال تمام بیمه می باشند .
۷- بیمه دانا موافقت می نماید بیمه شدگان بالای ۶۰ سال تا ۷۰ سال تمام را با ۵۰% افزایش و افراد بالای ۷۰ سال را با ۱۰۰% افزایش حق بیمه تحت پوشش قرار دهد .
۸- کلیه کارکنان مونث می توانند همسر و تمامی فرزندان خود را همانند سایر بیمه شدگان با پرداخت حق بیمه دو برابر صرفا” در ابتدای قرارداد و تحت پوشش بیمه قرار دهند .
تبصره ۱) کارکنان شاغل بیمه گذار و افراد تحت تکفل آنان وقتی بیمه شده تلقی می شوند که دارای دفترچه بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت ،سازمان تامین اجتماعی و یا خدمات درمانی نیروهای مسلح باشند .
بیمه شدگان : کلیه کارکنان شاغل (رسمی ، قراردادی و پیمانی ) که به طور تمام وقت به استخدام بیمه گذار می باشند به همراه کلیه افراد خانواده آنها .
حادثه : عبارتست از هرگونه واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و باعث وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد .
بیماری : عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک .
فـرانشیـز: درصد معینی از هزینه های درمانی مشمول تعهدات قرارداد است که تامین آن بعهده بیمه گذار یا بیمه شده می باشد .
تعهدات بیمه دانا
پوشش بیمه ای بیمه دانا جهت گروههای ۵۰ نفر به بالا به منظور جبران هزینه های مورد تعهدات به شرح ذیل ارائه گردد :
۱- جبران هزینه های دوران بستری در مراکز درمانی اعم از جراحی تخصصی ، جراحی عمومی و درمان طبی .
۲-جبران هزینه های مربوط به زایمان ( طبیعی و سزارین ) و کورتاژ تخلیه ای .
۳-جبران هزینه های پزشکی ، تشخیصی و تشخیصی درمانی غیر بیمارستانی ( پاراکلینیکی ) و جراحـی های مجاز سرپایی در سه گروه به شرح ذیل :
الف : سونوگرافی – ماموگرافی – رادیوتراپی – انواع اسکن – سی تی اسکن – انواع آندوسکوپی – ام آر ای و اکو کاردیوگرافی .
ب : تست ورزش – نوار عضله – نوار عصب – نوار مغز و آنژیوگرافی چشم .
ج : شکستگیها – گچگیری – ختنه – بخیه – کرایوتراپی – اکسیزیون لیپوم – تخلیه کیست و لیزرچشم .
۴- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در صورتیکه نقص بینایی ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد ( منوط به تائید پزشک معتمد بیمه دانا قبل از عمل ) .
نحوه استفاده بیمه شدگان از مراکز درمانی مجاز سراسر کشور
بیمه شدگان در انتخاب پزشکان و بیمارستانهای مجاز کشور مختار بوده و به یکی از دو صورت ذیل عمل
خواهند نمود :
الف : بیمه شدگان در صورت تمایل به استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد می توانند ضمن مراجعه به شرکت بیمه دانا و ارائه مدارک مربوطه ، معرفینامه لازم را جهت استفاده از بیمارستان دریافت دارند.
ب : بیمه شدگان در استفاده از بیمارستانهای غیر طرف قرارداد نیز آزاد بوده و پس از پرداخت هزینه ها و تحویل اصل اسناد به سازمان بیمه گر اولیه ، تصویر اسناد و چک سازمان بیمه گر اولیه را به بیمه دانا ارائه و نسبت به دریافت مازاد هزینه ها اقدام خواهند نمود .
توجه : تعهدات بیمه دانا در مورد بیمارانی که با معرفینامه کتبی بیمه دانا از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده می نمایند برابر صورتحسابهای فوق الذکر مورد رسیدگی و تسویه قرار می گیرد و در صورتیکه بیمه شدگان مستقیما” و بدون اخذ معرفینامه به مراکز طرف قرارداد و یا به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه نمایند، هزینه های مورد تعهد حداکثر بر اساس درجه بندی بیمارستانهای همتراز طرف قرارداد با بیمه دانا و رعایت تعرفه های مصوب هیات دولت و آئین نامه های بیمه مرکزی و سایر مفاد قراردادهای فی ما بین محاسبه و قابل پرداخت خواهد بود.
ج : بیمه شدگان می بایست در صورت بستری در مراکز طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد مراتب بستری خود را قبل از ترخیص به اطلاع بیمه دانا برساند .
نحوه استفاده از خدمات بیمه دانا
الف : مراکز درمانی و تشخیصی طرف قرارداد با بیمه دانا :
شرکت بیمه دانا در تهران و سایر استانها با اکثر مراکز درمانی و تشخیصی خصوصی و دولتی طرف قرارداد می باشد بیمه شدگان گرامی جهت استفاده از خدمات این مراکز چنانچه دارای کارت طلایی درمان میباشند می توانند مستقیما”به مراکز مذکور مراجعه و بدون پرداخت هیچگونه وجهی از خدمات مورد نیاز استفاده نمایند در غیر این صورت می بایست قبل از مراجعه به مراکز درمانی و یا در حین بستری ( حداکثر تا قبل از ترخیص ) به یکی از شعب این بیمه دانا در سراسر کشور مراجعه و نسبت به اخذ معرفی نامه اقدام نمایند .
توجه : در موارد اورژانس خارج از ساعات اداری یا ایام تعطیل بیمه شدگان می توانند با ارائه کارت درمان تکمیلی بیمه دانا نسبت به بستری بیمار خود اقدام و بلافاصله در اولین روز اداری نسبت به اخذ معرفی نامه اقدام نمایند .
ب ) مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه :
۱- معرفینامه بیمه گذار یا کارت معتبر بیمه دانا .
۲-گواهی پ از ۱۸ تا ۲۶ سال ارائه گواهی اشتغال به تحصیل الزامی است .
۶-برای فرزندان مونث ۱۵ سال به بالا ارائه اصل شناسنامه الزامی است .
توجه : در خصوص انجام اعمال

زشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی .
۳-تصویر دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار .
۴-در مورد زایمان یا سزارین ارائه اصل شناسنامه بیمه شده اصلی الزامی است .
۵-برای فرزندان ذکور

جراحی بینی یا رفع عیوب انکساری چشم ، معاینه بیمار قبل از انجام عمل بوسیله پزشک معتمد بیمه دانا الزامی است .
مدارک مورد نیاز برای پرداخت خسارت مراکز درمانی غیر طرف قرارداد به بیمه شده :
۱- کارت معتبر بیمه دانا یا معرفی نامه بیمه گذار .
۲-فتوکپی صفحه اول دفترچه بیمه ، بیمه شده اصلی و بیمار .
۳-چنانچه هزینه مربوط به زایمان و یا فرزند مونث بالال ۱۵سال یا مذکر بالای ۱۸ سال باشد ارائه اصل شناسنامه الزامی است .
۴-اصل قبض پرداختی صندوق بعلاوه گزارش مربوطه ( در خصوص هزینه های پاراکلینیکی) .
۵-اصل صورتحساب بیمارستان ، اصل صورتحساب پزشکان ، گواهی پزشکان با قید نوع اقدام درمانی انجام شده ، گزارش اتاق عمل ، گواهی بیهوشی ( درخصوص موارد جراحی ) ، ریز نسخ دارویی ، ریز نسخ آزمایش ، گزارش پاتولوژی ، گزارش رادیولوژی و ریز لوازم مصرفی بیمارستان همراه با فاکتور پروتز مصرفی ممهور به مهر پزشک جراح و اتاق عمل .
تـذکر :
ý چنانچه بیمار در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه گر اولیه بستری شده باشد ابتدا باید کلیه مدارک مندرج در بند ۵ را به سازمان بیمه گراولیه تحویل و سپس فتوکپی برابر با اصل مدارک فوق را به انضمام فتوکپی چک بیمه گر اولیه به بیمه دانا ارائه نمائید .

تمام حقوق این سایت برای © 2018 بیمه دانا. محفوظ است.
طراحی و پشتیبانی توسط هینگ . آی آر