سئوالات متداول بیمه درمان

dio

منظور از بیمه درمان گروهی چیست؟

بیمه درمان گروهی را گروههای بیشتر از۵۰ نفر که برای کار و فعالیتی ( بجز بیمه شدن) گرد آمده باشند،برای اعضاء خود میتوانند درخواست نمایند.

چگونه از وضعیت عضویت ،سقف تعهدات و نوع پوشش بیمه تکمیلی خود، مطلع شوم؟

مراجعه به شعبه آزادی واقع در خیابان آزادی مقابل پارک ملت

چگونه میتوانم هزینه های درمانی خود را دریافت کنم؟

بیمه شدگان محترم  می توانند با رعایت موارد مطرح شده در راهنمای دریافت هزینه های درمان و تحویل اسناد  به نماینده بیمه خود، هزینه های خود را دریافت نمایند.

تا چه زمانی می توانم هزینه های درمانی خود را از بیمه تکمیلی دریافت کنم؟

مدت اعتبار هزینه های درمان، حداکثر ۶ ماه پس از تاریخ انجام هزینه و ۳ ماه پس از اتمام قرارداد می باشد.لازم به ذکر است شرایط اعلام شده در مفاد قرارداد ملاک عمل قرار خواهد گرفت.

نحوه دریافت معرفینامه جهت مراکز طرف قرارداد به چه صورت است؟

بیمه شدگان محترم می توانند جهت دریافت معرفینامه بیمارستانی،پاراکلینیکی و تشخیصی در مشهد به شعبه آزادی ، واقع در خیابان آزادی مقابل پارک ملت مراجعه نمایند

چگونه میتوانم از خدمات بیمه تکمیلی در بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه گر استفاده نمایم؟

بیمه شدگان محترم میتوانند با ارائه مدارک ذیل به بیمه تکمیلی، جهت بیمارستانهای طرف قرارداد معرفینامه دریافت نمایند:

دستور پزشک معالج مبنی بر نیاز به بستری و ذکر علت آن

همراه داشتن اصل و کپی کارت ملی و دفترچه بیمه پایه بیمار

برای فرزندان ذکور که به سن سربازی رسیده اند و نیز برای دختران بالای ۱۸ سال ارائه اصل شناسنامه الزامی است

مفهوم فرانشیز چیسـت؟

فرانشیز، سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین میشود.جهت کسب اطلاعات بیشتر می توانید به صفحه تعاریف و اصطلاحات بیمه تکمیل درمان گروهی مراجعه نمائید

به چه کسانی فرانشیز تعلق می گیرد؟

در صورتی که بیمه شده از سهم بیمه گر اول یا پایه خود(سازمان تامین اجتماعی،سازمان خدمات درمانی،سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح) استفاده نکرده باشد، فرانشیز به وی تعلق می گیرد.

چه کسانی میتوانند در طول قرارداد  به لیست بیمه شدگان اضافه شوند؟

در طول قرارداد صرفا افراد ذیل مجاز میباشند به لیست بیمه شدگان افزوده شوند:

 نوزاد بدو تولد

 افراد جدید الاستخدام (با ارائه مدارک لازم از سوی بیمه گذار)

 همسر تازه ازدواج کرده

نحوه بهره مندی نوزاد بدو تولد از خدمات بیمه تکمیلی چگونه است؟

پس از تولد نوزاد در  صورتیکه در بدو تولد به  هر  دلیل نیاز به بستری  در بیمارستان طرف قرارداد با بیمه گر وجود داشته باشد،تا مدت هفت روز از بدو تولد بدون نامه رسمی بیمه گذار و فقط یک بار ، صدور معرفینامه امکانپذیر می باشد.بدیهی است پس از مدت فوق سرپرست میبایست با در دست داشتن نامه رسمی از طرف بیمه گذار مبنی بر معرفی نوزاد تازه متولد شده و نیز مدارک ذیل به یکی از شعب صدور معرفینامه مراجعه نموده وپس از ارائه مدارک لازم،معرفینامه برای نوزاد دریافت گردد:

گواهی ولادت از بیمارستان محل تولد نوزاد

دستور بستری با ذکر علت آن توسط پزشک معالج

– اصل وکپی کارت ملی پدر و مادر

اصل شناسنامه پدر یا مادر

بدیهی است بیمه شدگان محترم  میبایست پس از دریافت شناسنامه نوزاد،ضمن مراجعه به امور رفاهی سازمان خود ،نوزاد را در بیمه تکمیلی ثبت نام نموده و از این پس این نوزاد نیز همچون دیگر بیمه شدگان میتواند از خدمات بیمه تکمیلی بهره مند گردد

تذکر: حداکثر مهلت قانونی برای ثبت نام نوزاد تازه بدنیا آمده دو ماه بوده ،لیکن به بیمه شدگان محترم   یادآور   میشود در اولین فرصت ممکن پس از تولد نوزاد،نسبت  به  دریافت شناسنامه و  ثبت نام وی در بیمه تکمیلی خود، اقدامات لازم و قانونی را بعمل آورند

چگونه میتوانم از خدمات بیمه تکمیلی در بیمارستانهای غیر طرف قرارداد با بیمه گر استفاده نمایم؟

بیمه شدگان گرامی در صورت مراجعه به بیمارستانهای غیر طرف قراداد با بیمه تکمیلی ،میتوانند پس از طی مراحل مربوط به  دریافت هزینه های سهم بیمه گر پایه خود، با ارائه مدارک ذیل نسبت به دریافت سهم بیمه تکمیلی خود اقدام نمایند

کپی چک دریافت خسارت سهم بیمه گر پایه(اول)

کپی کامل مدارک بیمارستانی برابر اصل شده که به تائید بیمه گر پایه رسیده باشد

اصل و کپی کارت ملی بیمار

بدیهی است در صورتی که اسناد مذکور مربوط به فرزندان ذکوری باشدکه به سن سربازی رسیده اند، اصل شناسنامه و مدارک  مورد نیاز ،همچون تائیدیه ادامه تحصیل در دانشگاه لازم بوده  و برای دختران بالای  ۱۸  سال، نیز اصل شناسنامه مورد نیاز است.

فرزندان دختر تا چه زمانی  میتوانند تحت پوشش بیمه تکمیلی باشند؟

فرزندان اناث،تا هنگام ازدواج یا اشتغال به کار،بیمه میباشند.

فرزندان پسر تا چه زمانی تحت پوشش بیمه  تکمیلی میباشند؟

فرزندان ذکور مجرد تا سن ۱۸ سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن ۲۵ سال تمام بیمه می با شند. فرزندان ذکور مجرد دانشجوی مقطع دکترا تا سن ۲۶ سال تمام بیمه می باشند. پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت .

دوره انتظار  در بیمه تکمیلی   چیست؟

 دوره انتظار ،مدتی است که در طول آن ،بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد .

فرزند معلولی دارم چگونه میتوانم او را بیمه تکمیلی نمایم؟

چنانچه  فرزندان بیمه شده  دچار معلولیت ذهنی یا از کار افتادگی کلی باشند  تامین هزینه های درمان سایر بیماری های آنها ( بجز معلولیت و از کار افتادگی ) با تائید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهد بود

اگر در طول قرارداد بیمه شده اصلی(سرپرست)بازنشسته،ازکارافتاده و یا فوت گردد ،وضعیت ادامه بیمه تکمیلی ،چگونه خواهد بود

در صورت فوت ، بازنشستگی و یا از کار افتادگی بیمه شده اصلی (درطول قرارداد منعقده فیمابین بیمه گر و بیمه گذار)، پوشش بیمه ای بازماندگان متوفی ، بازنشستگان و از کار افتادگان و بیمه شدگان تبعی ایشان، مشروط به پرداخت حق بیمه (با توافق بیمه گر و بیمه گذار)،صرفأ تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

چه کسانی میتوانند در طول قرارداد از بیمه تکمیلی خارج شوند؟

موارد حذف بیمه شدگان عبارت از : فوت ، خروج از کفالت و نیز قطع رابطه همکاری  با بیمه گذار میباشد. تاریخ موثر برای پایان پوشش بیمه ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد ، مستند به اعلام کتبی بیمه گذارخواهد بود..دیگر شرایط ، همچون خسارت وارده شده به بیمه گر نیز در این امر مهم میباشد.

اگر نتوانستم در ابتدای قرارداد در بیمه تکمیلی ثبت نام نمایم چه زمانی میتوانم عضو شوم؟

 کارکنانی که اسامی و مشخصات آنان و هر یک از اعضای خانواده شان در لیست اسامی اولیه ،درج نشده باشد، باستناد از قلم افتادگی نمیتوانند در عداد بیمه شدگان این قرارداد قرار بگیرند و در صورت تمایل ، به قرارداد سال بعد موکول میگردند .لذا به بیمه شدگان گرامی توصیه مینمائیم در هنگام اعلام ثبت نام بیمه تکمیلی، در مهلت مقرر،اقدام به ثبت نام نمایند

برای چه نوع درمانهایی باید از بیمه گر تائیدیه دریافت نمایم؟

   بیمه شدگان موظفند قبل از بستری و انجام اعمال زیر توسط پزشک معتمد بیمه گر معاینه گردند :

رفع عیوب انکساری چشم مانند : لیزیک ، لازک ،PRK  ..

استرابیسم ( انحراف چشم )

–  سپتو پلاستی ( انحراف بینی )

اگر برای کسی حادثه ای رخ دهد آیا هزینه های پزشکی وی پرداخت میگردد؟

چنانچه هزینه ای در اثر حادثه بوجود آمده باشد ، برای پرداخت خسارت ، گزارش حادثه از مراجع ذیصلاح مبنی بر اینکه حادثه بدون قصد و اراده بیمه شده رخ داده باشد ، الزامی است .

در صورتی که به بیمارستانهای غیرطرف قرارداد مراجعه نمایم، خسارت مربوطه چگونه محاسبه میگردد؟

در صورت مراجعه بیمه شدگان به بیمارستانهای غیر طرف قرارداد ، هزینه بیمارستانی این دسته از بیماران ، مطابق با تعرفه بیمارستان هم درجه و طرف قرارداد (خصوصی یا دولتی)با شرکت بیمه گر ،محاسبه میگردد .

آیا هزینه های که در طول قرارداد رخ نداده باشد نیز، پرداخت میگردد؟

 تعهدات قرارداد، برای معالجاتی است که تاریخ شروع آنها در صورتحساب بیمار ، مربوط به مدت تعیین شده در قرارداد باشد

آیا برای معالجه بیماری حتما ،باید به  بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه گر مراجعه نمایم؟

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها و مراکز درمانی مجازکشور، مختار میباشد لیکن بمنظور حمایت بیمه گر از وی و نیز استفاده از تسهیلات بیمه تکمیلی، بهتر است ضمن دریافت معرفینامه ،از بیمارستانهای طرف قرارداد با بیمه گر ، بهرمند گردد.

در صورت تصادف با وسیله نقلیه با چه شرایطی هزینه های درمانی ، پرداخت میگردد؟

   چنانچه بیمه شده ،مقصر حادثه و فاقد گواهینامه معتبر متناسب با وسیله نقلیه باشد، هزینه های درمانی نامبرده ،غیر قابل پرداخت می باشد

  در مورد حادثه تصادف با وسائل نقلیه، چنانچه بیمه شده مقصر حادثه باشد، با ارائه مدارک مورد نیاز، از جمله گزارش نیروی انتظامی جمهوری اسلامی ایران، هزینه های درمانی طبق مفاد قرارداد بررسی و پرداخت می شود.

 چنانچه بیمه شده زیان دیده باشد، هزینه های درمان وی می بایست از طریق مقصر حادثه جبران گردد .

کدام هزینه ها از سوی بیمه گر پرداخت نمیگردد؟

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

 اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

– عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

 سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.

– ترک اعتیاد.

– خودکشی و اعمال مجرمانه.

 حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

 جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به  تأیید مقامات ذی‌صلاح.

  فعل و انفعالات هسته‌ای.

– هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

 هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

 -جنون.

– جراحی لثه.

– زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر.

   – لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند.

– جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

– هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی

بیماریهای فراگیر ( اپیدمی )

۱۸- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و  اعلام نگردیده است.

و نیز هزینه های درمان بیمه شده ای، که ثابت شود در شروع قرارداد، مبتلا به بیماریهای غیر قابل درمان بوده است

پزشک معالج چه اعمالی را نمیتواند در مطب انجام دهد ؟

فهرست اعمال غیر مجاز (سرپایی) در مطب که بیمه‌گر تعهدی نسبت به آنها نخواهد داشت :

 کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.

 اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد ( از جمله انواع فتق ها)

  اعمال جراحی روی استخوانهای بزرگ و طویل بدن

 اعمال جراحی داخل قفسه صدری – کاتریسم قلب و عروق

 اعمال روی عضلات – اوتار- اعصاب – عروق مگر در مواقع اورژانس

  اعمال جراحی داخل دستگاههای تناسلی و ادراری زن و مرد ، گذاردن فورمیس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی

 کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه

   اعمال جراحی وسیع استخوانهای فک و صورت و داخل حلق ( منجمله شکاف کام و لب شکری ، لوزتین و سینوسها)

  بیوپسی انساج داخل مری – تراشه – برونش ها – روده ها – مثانه – کبد – طحال

  عمل کاتاراکت – گلوکوم – پارگی شبکیه – تومورهای حفره چشم – استرابیسم چشم

 عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره

 عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین ( Open reduction )

 بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین

 رزکسیون فک

 رزکسیون کندیل فک

 رزکسیون زبان

– عمل جراحی باز در آرچ زیگما

 جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی

جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی

عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی

 بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.

جهت دریافت اطلاعات بیشتر در خصوص اصطلاحات پزشکی می توانید به صفحه راهنمای اصطلاحات پزشکی مراجعه نمایید.

  1. بطور کلی در بیمه درمان چه بیماریهای تحت پوشش می باشد
  2. در بیمه درمان گروهی کلیه اعمال جراحی اعم از چهار عمل اصلی وجراحی های سرپایی ،هزینه های پاراکلنیکی ،رفع عیوب انکساری چشم،زایمان ،نازایی،هزینه های آزمایشگاهی وحتی ویزیت ودندانپزشکی در صورتیکه به توافق طرفین رسیده باشد و حق بیمه آن پرداخت ودر بیمه نامه قید شده باشد تحت پوشش می باشد.
  3. آیا بیمه درمان را می توان بصورت انفرادی آنجام داد
  4. ارائه این خدمات فقط به گروهها امکان پذیر می باشد وبیمه گذار می بایست حتما شخصیت حقوقی باشد.ولی از نظر تعداد گروه توافقی می باشد که بین بیمه گر وبیمه گذار حاصل می شود

۲ Comments on “سئوالات متداول بیمه درمان”

  • حسین مسعودی همت آبادی wrote on ۴ دی, ۱۳۹۵, ۸:۰۰

    تعرفه قابل پرداخت هزینه های دندانپزشکی بیمه تکمیلی طرح الف بیمه دانا به چه مبلغی هست

  • مسعود عجمی wrote on ۸ دی, ۱۳۹۵, ۱۴:۴۲

    سلام
    لطفا بفرمایید قرارداد مربوط به کدام شرکت هست؟
    سقف مبلغ بسته به نفرات اصلی قرار داد پایین با بالا ارایه می شود.

نوشتن دیدگاه

شما میتوانید از تصاویر مخصوص خود در قسمت نظرات استفاده نمایید برای اینکار از وب سایت آواتارکمک بگیرید .

Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.

تمام حقوق این سایت برای © 2018 بیمه دانا. محفوظ است.
طراحی و پشتیبانی توسط هینگ . آی آر